Oświadczenie

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisana/podpisany*, oświadczam, że według mojej najlepszej wiedzy, nie jestem osobą zakażoną wirusem SARS-CoV-2, nie przebywam na kwarantannie lub pod nadzorem epidemiologicznym. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałam się/zapoznałem się* z zasadami ochrony danych osobowych w związku ze złożeniem niniejszego oświadczenia. Imię i nazwisko:                

………………………………………………………………………………………………….

Legionowo data:   ………………………………………

*Odpowiednie skreślić.

Dla celów związanych z ułatwieniem prowadzenia dochodzenia epidemicznego w zakresie SARS-CoV-2 przez służby sanitarne w związku z udziałem w wydarzeniu, podaję moje dane kontaktowe Telefon/e- mail: ……………………………………………………………………………………………….

                                                                             ………………………….

                                                                            podpis